2023년 중구형 초등돌봄 ○○센터 이용 신청서

이용 아동	성 명		성 별	남자 / 여자
	생년월일	년 월 일	연 락 처(휴대폰)
	학 교 명	초등학교	학년(2023학년도 예정)
	주 소
보호자	성 명		아동과의 관계(부,모 등)
	휴 대 폰
가정환경 □ 중복표시 가능		□ (법정) 저소득 한부모(조손) 가정의 양육자가 일하는 경우 □ 그 외 한부모(조손) 가정의 양육자가 일하는 경우 □ 맞벌이 가정 □ 저소득 가정 □ 3자녀 이상 가정 □ 가구 내 장애·요양환자가 있는 경우 □ 일반가정 □기타( )
돌봄서비스 이용시간		□ 아침돌봄(07시30분~09시) □ 오후돌봄(13시~17시) □ 저녁돌봄(17시~20시)

위와 같이 중구 초등돌봄센터 이용을 신청합니다.

2023년    1월       일

신청자(보호자)     성명                 (서명 또는 인)

서울 중구 초등돌봄 OO센터장 귀하

개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의

귀하의 “서울 중구 초등돌봄 서비스 신청 및 이용”을 위해 위와 같이 작성한 개인정보를 수집□이용 및 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후, 동의 여부를 결정하시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집□이용 내역[필수]

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
서비스 이용 신청을 위해 작성한 모든 내용 (신청 아동의 성명·생년월일·연락처·학교명·학년·주소, 보호자의 성명·연락처·가정환경)	서울 중구 초등돌봄 서비스 신청 및 이용	서비스 신청 및 이용 종료시까지

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부하실 수 있으나, 동의를 거부할 경우 서비스를 제공 받으실 수 없습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?              □ 동의   □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역[필수]

제공받는 자	항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
서울중구청, 중구시설관리공단	서비스 이용 신청을 위해 작성한 모든 내용 (신청 아동의 성명·생년월일·연락처·학교명·학년·주소, 보호자의 성명·연락처·가정환경)	서울 중구 초등돌봄 서비스 신청에 따른 제공 등 운영	서비스 신청 및 이용 종료시까지

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부하실 수 있으나, 동의를 거부할 경우 서비스를 제공 받으실 수 없습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?            □ 동의   □ 미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는데 동의하십니까?                                □ 동의   □ 미동의

2023년    1월      일

이용아동(신청대상)     성명                 (서명 또는 인)

법정대리인(보호자)     성명                 (서명 또는 인)