[서식 1]

<2023학년도 중구 초등돌봄센터 입소원서>

입소 센터명
학생	이 름								성 별			남 / 여
	학교/학년/반		초등학교 학년 반						아동 휴대폰			010-
	현 주 소 (도로명주소)								생년월일
보호자	성 명			관계		휴 대 폰					문자서비스 수신자(대표 1명만 선택) ※ 공지 및 출입관리시스템 등 알림
						010-
						010-
						010-
돌봄서비스 이용시간			□ 아침돌봄(07시30분~09시) □ 오후돌봄(방과후~17시) □ 저녁돌봄(17시~20시)
가정환경			□ 저소득 한부모 가정 □ 그 외 한부모 가정 □ 저소득 조손가정 □ 그 외 조손가정 □ 맞벌이 가정 □ 저소득 가정 □ 3자녀 이상 가정 □ 일반가정
센터 이용 시간
작성예시		[월] 센터 입실 13:30 □ 1차 하교 3:30 센터 앞 아리랑태권도차 탑승 □ 센터 재입실 4:40 □ 하교 19:30
월
화
수
목
금
①학원명: 연락처:							③학원명: 연락처:
②학원명: 연락처:							④학원명: 연락처:
급□간식 신청 (3월 2일~6월 30일)					간식 신청 여부(O,X)					석식 신청 여부(O,X)
아동 관련 참고사항 (특이체질, 복용하는 약, 알레르기 주의 음식 등 기재)
					※ 작성하신 알레르기 주의 음식을 제외한 급·간식만 제공되며, 대체음식은 제공되지 않습니다.

상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다.

2023년    월     일    신청인(보호자)               (서명)

중구형 초등돌봄 OO센터 귀하

[서식 2]

<응급처치 동의서 및 비상연락망>

학생 인적사항	아동 이름		성 별	남 / 여

사고 발생 시 응급처치는 보호자의 동의를 얻어야 함을 이해합니다. 따라서 귀 센터에서 사고 발생 시 신속한 응급처치가 이루어지도록 아래의 연락처로 연락을 취해 주십시오. 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 귀 기관에 위임할 것을 동의합니다.

동의일자  2023년     월     일     보호자 성명             (서명)

◈ 응급처치의 절차 ◈

1. 본 센터에서는 사고 발생 시 가장 먼저 보호자님께 연락합니다.(아래 순서대로 연락드림)

순서	학생과의 관계	보호자 성명	전화번호
1			☎
2			☎
3			☎
응급처치 시 피해야 할 약
알레르기 및 특정 질병 유무

2. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험으로 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류	직장, 지역, 의료보험 중 기재
번 호
기 관

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 본 센터에서 지정하는 의료기관이나 보호자가 정하신 의료기관(기관명 :                 )으로 응급 수송할 것입니다. (지정 병원이 있는 경우만 작성)

※ 치료비의 경우 보호자가 직접 내원하여 결제하는 것이 원칙입니다. 다만, 부득이한 경우

센터에서 선납할 수 있으며, 이 경우 학부모님의 사후 정산이 필요함을 알려드립니다.

중구형 초등돌봄 OO센터 귀하

[서식 3]

<귀가 및 이용 서약서>

※ 귀가 동행자가 요일별로 다를 경우 모두 작성해주세요 ※
구 분	이 름	학생과의 관계	전화번호	요 일 / 시 간
보호자 동행 (가족 중 성인)
위임 받은 대리인(성인) 동행(학원 등)
혼자 귀가	※ 17시 이후 불가 ※ ☞ 17시 이후에는 반드시 보호자 또는 위임받은 대리인이 동행하여 귀가
본 센터 운영 규정상, 보호자(가족 중 성인)가 동행하여 귀가함이 원칙이나 예외적인 경우에만 위임받은 대리인(성인) 동행 또는 혼자 귀가(17시 이후 불가)가 가능합니다.

1. 학생의 주소, 전화번호, 가족관계 등 학생의 신상에 변경이 있는 경우 즉시 돌봄교사에게 통보하겠습니다. (위 개인정보는 학생 안전을 위해 활용하며, 아래 서명으로 동의한 것으로 간주)

2. 귀가 방법과 퇴실 시각을 준수하며, (재)입실 이전과 퇴실 이후의 안전지도 및 사고에 대한 책임은 학부모에게 있으므로 센터(중구청)에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

3. 학생에게 전염성 질병이 발생했을 경우 센터에 즉각 통보하고, 센터(중구청)의 조치에 따르겠습니다.

4. 학생의 질병으로 돌봄교사가 귀가를 요청할 경우에는 즉시 학생을 데려가겠습니다.

5. 응급조치 이상의 긴급 의료행위가 요구될 경우에는 부모가 조치를 취해야 하며, 부모에게 연락이 어려운 경우에만 센터(중구청)에 권한을 위임합니다.

6. 본 센터의 아래 퇴실처리 기준을 명확히 숙지하였으며, 이에 모두 동의합니다.

중구형 초등돌봄센터 퇴실 처리 기준

① 이용신청 증빙서류를 허위 제출한 경우

② 학생이 전학 또는 장기 입원한 경우

③ 학생의 문제 행동으로 인해 다른 학생의 피해 호소 민원이 3회 이상 발생한 경우

돌봄센터 운영위원회 심의를 거쳐 결정

④ 사전연락(또는 특별한 사유) 없이 월3회 이상 무단결석하는 경우

☞ 위 기준에 1개 이상 해당할 경우 익월부터 퇴실조치 할 수 있으며, 퇴소일 기준으로

익월부터 3개월 간 재입소 할 수 없습니다.

위 귀가 및 이용 규정을 모두 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

동의일자  2023년     월     일      보호자 성명               (서명)

중구형 초등돌봄 OO센터 귀하

[서식 4]

중구형 초등돌봄센터에서 개인정보보호법 제15조에 따라 본 센터 운영에 필요한 학생 및 학부모의 개인정보를 수집 및 활용하기 위해 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 받고자 합니다. (정보주체의 나이가 만14세 미만에 해당할 경우 법정대리인을 포함한 학부모님의 자필 서명이 필요)

[필수] 항목의 경우 미동의 시 돌봄센터 이용이 어려울 수 있으며, [선택] 항목의 경우 미동의 시 해당 항목의 서비스가 제공되지 않음을 인지하시고, 빠짐없이 확인 후 서명해주시기 바랍니다.

아울러, 아래 영역별 수집항목은 안내된 이용목적 이외의 용도로 활용되지 않으며, 보유기간 종료 시 즉시 파기하도록 하겠습니다. 아래의 사항을 충분히 읽어보신 후, 개인정보 분야에 대한 각 항목에 동의 여부를 체크하시고 서명하신 후 제출해주시기 바랍니다.

서비스명	개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의
입소원서 개인 정보 제공 동의 [필수]	1. 수집·이용 목적 : 아동 입퇴실ㆍ질병ㆍ급간식ㆍ프로그램 관리, 공지사항 안내(이알리미) 및 출입관리 시스템 알림 2. 수집항목 : 학생 이름ㆍ생년월일ㆍ연락처ㆍ주소, 학교·학년·반, 보호자 성명ㆍ관계ㆍ연락처, 위임받은 귀가 대리인 이름 및 연락처, 아동 참고사항(알레르기, 특정 질병ㆍ장애 유무, 피해야할 약 등) 3. 이용 및 보유기간 : 돌봄센터 등록 기간 4. 제3자 제공 : (제공기관) 중구청, 중구시설관리공단, 이알리미, 출입관리시스템 ☞ 위와 같은 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? □동의 □미동의
CCTV영상 촬영 동의 [필수]	1. 수집·이용 목적 : 외부인 무단출입, 학교폭력 및 범죄 예방 2. 수집항목 : 영상정보 3. 이용 및 보유기간 : 촬영일로부터 90일 4. 제3자 제공 : (제공기관) 중구청, 중구시설관리공단, 수사기관 (제공시기) 사안발생 시 ☞ 위와 같은 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? □동의 □미동의
초상권 사용 동의 [선택]	1. 수집·이용 목적 : 인쇄물(브로셔, 소식지 등), 돌봄카페 게시물, 언론매체(신문, 뉴스 등) 2. 수집항목 및 사용형태 : 돌봄센터 활동 시 촬영된 사진 및 영상 자료 3. 이용 및 보유기간 : 돌봄센터 등록 시점부터 약 3년간 4. 제3자 제공 : (제공기관) 중구청, 중구시설관리공단, 언론매체, 제작사 (제공시기) 사안발생 시 ☞ 위와 같은 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? □동의 □미동의

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>

학생 이름 (서명)	학생 이름 : (서명)
법정 대리인 (서명)	학생과 관계: 이름 : (서명)

중구형 초등돌봄 OO센터 귀하